新生儿颅内出血

新生儿颅内出血

新生儿颅内出血是一种发生率不低的脑损伤。为了减少降低发生几率，孕妇要积极做好检查预防工作。那么新生儿颅内出血的原因有哪些？怎么判断孩子有没有颅内出血？确诊后又要怎么治疗护理？

什么是新生儿颅内出血

此症属于脑组织器质性损伤，是会引致新生婴儿夭折的严重疾病，诱因多数为产伤和缺氧。室管膜下脑室内、硬膜下、蛛网膜下腔、脑实质和小脑等处，这些都是比较常见的出血部位。不仅病情严重，这种病症的发生率也不低，死亡率较高。有幸存活的患儿也部分患有癫痫、脑瘫或智能缺陷等神经系统的后遗症。

引起新生儿颅内出血的原因

1.产伤。在生产过程中，器械对孩子造成的损伤。容易发生产伤的多数为巨大儿和足月儿，孩子因为头部受到损伤而导致头中血管破裂出血。

2.缺氧缺血。这类原因在早产的孩子中常常出现，且胎儿出生越早越容易发生，多数呈现为点状出血，但出血量不多且较为分散。整个分娩前后及过程中都有因素会导致此状况的出现，比如产前宫内窘迫、产中窒息、脐带绕颈、产后窒息等。这类原因引发的出血部位常见于室管膜、蛛网膜下腔和脑实质。

3.疾病。比如先天性颅内血管畸形、全身出血性疾病，可致使发病或加重病情。

新生儿颅内出血的症状

· 颅内出血共同的临床表现

患者多有中枢神经亢奋或是抑制的表现，严重者刚出生时便体现出明显异常，一般的在出生后两到三天后表现出来，而个别如维生素K缺乏导致的在可能1至2个月后才出现症状。

1.兴奋症状。孩子面容上可见头围增大和颅缝加宽、斜眼、眼睛凝视、眼球轻颤或上向转眼出现困难；孩子精神上易焦躁、抽搐、过度兴奋等。

2.抑制症状。症状主要有：面色苍白或发青；瞳仁不同大小、对光反射迟钝或消失；前囱隆起；呼吸节律变得不正常，时快时慢，甚至暂停；肌张力低，原始和拥抱反射降低甚至消失；患儿精神上往往意识冷淡和嗜睡，甚至昏迷。

3.其他。贫血和黄疸等症状。

· 各部位出血的临床特点

以上三种为颅内出血的普遍临床症状。而出血点的差别和水平的不等决定了不同的症状。下面列举一些不同类型出血的临床症状。

1.硬膜下出血

多见于婴幼儿，且多由产伤引致。发生后几小时内会表现出神经系统障碍和呼吸停止；亚急性的患儿，一般在1天后表现出抽搐、半身不遂或是眼斜向瘫痪侧等特征；有部分症状在初期并不明显，但在孩子出生几个月后会逐渐表现出来。

天幕上脑出血的症状为：一开始孩子有反应过激、突发性高声哭叫、两眼凝视和抽搐等兴奋行为。随着病情逐渐加重，会有神经抑制的表现。由于出血的起始点压迫延脑，还会有感知障碍、肌张力降低、呼吸节律不齐、暂停甚至停止的症状。

2.蛛网膜下腔出血（SAH）

这在早产儿中发生率较高，且往往有窒息的病史。导致这种出血的原因可能是原发性出血，也可能是其他部位出血后，血液流入此部位继发导致。桥静脉是原发性出血的源头，出生第二日常会发生间歇性抽搐，但预后较好。出血量小的患儿没有症状，或是有反应过激和肌张力低下的表现，往往能在7天内康复。大量出血的孩子有明显的抽搐症状，但期间神志清明。因为脑干不会受此类出血的压迫，所以预后较好。但出血量大者有病情加剧，甚至短期内死亡的可能性。

3.脑实质出血

早产儿易发此症。主要原因是小静脉栓塞导致毛细血管受压加大，从而破裂出血。症状因出血程度不等而有所差异：脑实质点状出血时没有明显的神经系统受损和神经系统的遗留问题；有多个出血点的情况容易发生在胎龄小且体重轻的孩子身上，会表现出明显的神经系统障碍；由血管异形引发的出血一般比较突然，预后情况受出血量、受压程度等各方面因素影响。

4.脑室周围及脑室内出血

有窒息病史和早产儿的患病率较高。多数患儿在出生三天内表现出病症。常表现出惊跳反射消失、意识冷淡、呼吸暂停和肌张力低下等症状。大量出血的孩子有贫血和血压不升的情况。病情严重的患儿有迅速恶化的危险，可能在几分钟或几小时陷入昏迷，发生抽搐、四肢肌张力低下、呼吸暂停、前囟饱满、瞳孔对光反射消失等状况。

IVH可分为以下四级

Ⅰ级	室管膜下出血，脑室内不出血	无症状，预后好	90%存活率
Ⅱ级	室管膜下出血，脑室内不出血
Ⅲ级	脑室内一半以上区域出血，同时脑室扩大	神经系统问题明显，几分钟或几小时内从意识迟钝发展到昏迷，血压下降 瞳孔对光反射消失、抽搐、心动过缓甚至死亡。	50%存活率
Ⅳ级	脑室内出血，同时脑实质出血或脑室周围梗死

少数患者可能在中途病情好转；一些患者的病情可平稳下来，渡过了稳定期后，新的症状会逐渐表现出来，幸存的患儿往往患有脑积水和一些神经方面的后遗症。

5.硬膜外出血

使用产钳易发生此类损伤，同时还往往发生颅骨骨折。症状有显见的颅内压加大，病情严重的患儿的脑干功能障碍日益严重，或有死亡的危险。

6.小脑内出血

胎龄小于八个月的产儿和体重极低的新生儿易发生此部位的出血，或有臀围产的病史。此症发病较快，还往往容易迅速恶化。症状通常在出生两天内显现，主要有呼吸时不时的骤停、贫血、昏迷、脑干因受压而发生瘫痪，最后可因呼吸衰竭而死亡。

如何检查诊断新生儿颅内出血

当孩子表现出以上的一些症状时，家长都需注意孩子是否发生了颅内出血的情况。特别是对于有相关病史或受过外伤，但并没有表现出明显颅内感染症状的孩子，家长更需要留心。为保险起见，最好及时带孩子就医检查。

· 检查

1.实验室检查

（1）一般检查。各种原因的出血都会有一过性蛋白尿、血糖含量高的症状。出血量大的患儿的血象会表现为：贫血、血红蛋白、血小板、血细胞压积下降。

（2）脑脊液检查。

a.检查结果呈均匀血性，且红细胞皱缩，前期脑脊液中蛋白和红细胞比例增加，有些患儿白细胞变多，后期脑脊液呈黄色，葡萄糖的比重减少。如此可判断出血部位为蛛网膜下腔或脑室内。

b.若结果非血性，就不能判断是否为硬膜下和脑实质出血，而且可能会导致脑疝。此时应当暂停进行腰椎穿刺，考虑其他出血部位的可能性。

（3）硬膜下穿刺检查。可确诊幕上硬膜下的出血。穿刺后溢出半毫升以上的含有丰富蛋白质的红色或黄色液体就可判断为硬膜下血肿。注意应对前囱门的两侧都进行穿刺，以检查孩子是否两边都有硬膜下血肿。

（4）病因学检查。了解病人的病史，结合他表现出的症状，分析他的血象和凝血功能等各项指标来明确出血部位及原因。

2.其他辅助检查

（1）颅透照。可以用来检查是否为硬膜下血肿、脑穿通畸形或脑积水。

（2）头颅超声。此方法是判断脑室内出血的首选。此方法易进行、价格低且无损伤，体重极低的新生儿最好进行此项检查。头颅超声连续记录发生时间、出血部位和严重程度的信息，为医生的判断提供了可靠依据。建议在出生后三天、七天、30天各查1次。

（3）颅脑CT。非创伤性颅内出血首选此项检查。CT是分析脑室内出血的重要依据，凭此可精确分析出血位置、出血量的大小和是否有脑积水，也方便了预后工作的进行。对于检查脑实质出血，上一项和此项措施都是不错的选择，但对于硬膜下、后颅凹、SAH和一些脑实质损害，CT检查更有参考价值。但CT的缺陷是会让孩子收到放射线的影响，所以不能像超声那样实时连续检查。此外，CT在诊断后颅凹硬膜下和小脑出血方面并没有突出的优势。

（4）头颅X线摄片。适用于枕骨分离和颅骨骨折的诊断。

（5）经颅脑阻抗法。主要用途有测定脑血流速度，探测颅内积液和估量医治成效。

（6）头围。监管并检测脑室体积变化适用此项。

（7）磁共振血管成像或脑血管造影。这两项检查能有效的诊断出血原因和病变位置，脑血管造影还能作为治疗手段。

（8）脑电图。检测结果为出血侧有局限性慢波灶即说明有脑出血。

· 诊断

（1）腰椎穿刺损伤。脑脊液呈血性是此症的症状之一，但它同时也是蛛网膜下腔和脑室内出血的早期特征，以及腰椎穿刺损伤的症状，需鉴别开来。

（2）细菌性脑膜炎。脑脊液呈黄色、长期性（数周到数月）糖量下降（30mg/dl至10mg/dl）和血液中红细胞和蛋白比例上升都是非急性脑室内出血的症状。出血可能会对葡萄糖向脑脊液转运机制造成损伤，从而导致脑脊液中糖量下降。出血会影响到葡萄糖向脑脊液的正常转运，从而可能导致脑脊液的糖量降低。如果脑脊液糖度降低同时，伴有淋巴细胞和蛋白增多的现象，就很难与细菌性脑膜炎相互鉴别。

（3）缺氧的鉴别。脑性缺氧的症状有呼吸不规则或暂停；肺性缺氧的特征主要是呼吸节奏快、鼻翼煽动和三凹征，供氧后哭叫和青紫症状缓解；心性缺氧的症状为呼吸加深，供氧后青紫也无缓解。

（4）抽搐病因鉴别。抽搐的原因有许多，例如缺钙、低糖、低镁血症、窒息缺氧后脑水肿、颅内畸形、胆红素脑病等，需要仔细辨别。

（5）肌张力低下。21三体综合征、MG、先天性肌张力不全症、心型、肌型糖原累积症等有肌张力低下的表现，应区别开来。

新生儿颅内出血的治疗护理

1.加强护理

保持安静，避免孩子哭闹导致病情加重。姿势宜平躺或右卧，头肩稍稍垫高，约15——30度即可。若患儿有呕吐的症状，则应保持平躺。注意保暖，体温稳定在35.5～36.5℃为佳。出生时就有明显症状者，应当推迟哺乳，发生呕吐则适宜插胃管喂食。呼吸保持顺畅，并控制好输液量。

2.抗惊厥

及时使用有助于止血。可以采用一种药物加量治疗，也可以混合使用两种不同的药物。用药过程中需要实时监测药物血浓度，当孩子不再惊厥并平稳下来后就可以停药了。常用的药物有：

（1）苯巴比妥：采用肌内或静脉注射，随着抽搐症状的好转，服用剂量一般会逐渐减少。 

（2）地西泮：对治疗患儿持续抽搐有很好疗效。采用静脉注射，特点是可重复利用，如有需要一天能用3-4次。

3.降低颅内压

（1）肾上腺皮质激素：颅内高压者使用有缓解脑水肿的功效。常用药为德沙美松，一般在2天内使用，2天后随病情减量或停用。

（2）20%甘露醇：适用于晚期发生了脑疝、瞳孔不等、呼吸不规则和双吸气症状的患者。可采用静脉推注或快速静脉输注。

（3）控制输液量：做好控制，随电解质、体重等各项指标调整用量。

4.控制出血

（2）维生素K：采用肌内注射，一天一次，持续3天。或使用止血敏、卡巴克络和立止血等药物。

（3）输新鲜血浆或全血：每日输血量有限制，一般10～20mg/kg一天。

（4）维生素C：让血管变得通透，能帮助止血。

5.维持正常脑灌注

大量脑室内出血时，无需太过积极地治疗，不然会加重病情。收缩压低于6.67kPa时，采用静滴，起初小量滴注，后逐渐增加剂量。

6.脑代谢激活剂

（1）尼可林：50毫升的5%～10%葡萄糖液中混入100～125mg尼可林，一天一次。出生第二天后使用，十天到一周为1疗程，症状好转后可停用。

（2）脑蛋白水解物：稀释后静脉滴注，或肌内注射，一天一次，10～14天一疗程，可用2～3疗程。

（3）吡拉西坦：恢复期适用此药，持续三个月。

（4）其他：细胞色素C、ATP、辅酶A等。

7.脑硬膜穿刺和外科治疗 

是否需要此项治疗措施要考虑这样几个方面：出血源点的大小、有无脑疝、颅内压变化等临床表现等。当患儿硬膜下出血同时中线移位，或病情恶化且有颞叶钩回疝时，都需要及时采取措施。出血部位在硬膜下但没有明显表现的孩子不应进行手术，需仔细观察。

8.高压氧治疗 

遵医嘱进高压氧舱治疗，一天一次。可接连治疗五至十次，病情好转和脑水肿消失后可停止。

9.预防出血后脑积水 

（1）腰椎穿刺放脑脊液：连续进行以抽出血性脑脊液，待症状平稳后，1至2天一次。

（2）纤溶药物。尝试用来预防出血后脑积水，但效果仍待考证。

（3）脑室穿刺引流：此方法施用7天后停止，若头围仍然加大，再尝试采用脑积水分流术。

怎样预防新生儿颅内出血

1.加强围产期保养和检查。通过检查早些注意到高危妊娠，预防早产和宫内窘迫，以此减少难产可能带来的风险，必要时可用药物来推迟分娩。

2.预防因医护人员导致出血。产前双方做好沟通，分娩后要及时地进行窒息复苏。

3.生产中做好防护。要对胎儿做好实时监护，如果情况必要，可选择剖腹产。

4.预防脑中血流紊乱。补液需注意用量和速度，同时不要使用高渗液体，以防脑血流过高。

5.使用维生素K。纠正凝血异常，可应用维生素K等药物。在产前适当使用迦地那和凝血维生素还有抑制出血倾向的作用。

6.预防性用药。比如迦地那、消炎痛、酚磺乙胺、尼莫地平等，但其有效性还待考证。

7.积极预防接种。新生儿抵抗力较低，父母要及时为孩子做好接种工作，预防疾病感染。

8.对新生儿的防护。若孩子是母乳喂养，那母亲应该多吃些绿色蔬菜；若孩子常常腹泻，可在医嘱下服用抗菌素；患有婴儿肝炎、阻塞性黄疸，那应适当补充甲萘氢醌。